北京化工大学2013年全国中学生艺术特长生报名表（考生填写）
生源地： 省（市、区） 考生科类：□理工/ □文史
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姓 名 |
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民 族 |
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外语语种 |
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贴
照
片
处
（1）
近三月免冠一寸照
学校盖骑缝章 |
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性 别 |
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政治面貌 |
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应届/往届 |
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类 别 |
□舞蹈 □声乐 □器乐 □书法 □绘画 |
身 高 |
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特长名称 |
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代表作品 |
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身份证号 |
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出生日期 |
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中学全称 |
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本人通信地址 |
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邮政编码 |
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收信人 |
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联系电话 |
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手机号码 |
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家 长 |
姓 名 |
文化程度 |
工 作 单 位 |
职 务 |
联系电话 |
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父 亲 |
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母 亲 |
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学习成绩 |
语文 |
数学 |
物理 |
化学 |
政治 |
外语 |
生物 |
地理 |
历史 |
总分 |
年级名次 |
年级人数 |
分 制 |
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500 |
600 |
710 |
750 |
900 |
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高二 |
上 |
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下 |
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高三 |
上 |
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★请如实、逐项填写学习成绩 ，在分制栏中打勾并加盖学校教务部门公章。 |
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文艺表演获奖情况及业余考级情况（后附获奖证书复印件） |
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本人本着诚实、严谨的态度郑重递交以上材料，如有与事实不符，一切后果自己承担。
申请人签字：
年 月 日 |
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学习、思想、学生工作等方面获奖情况 |
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班主任对学生学习、思想、工作、身体情况的评语 |
班主任（签字） |
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学校推荐意见 |
（公章） 主管校长（签字） |
贴
照
片
处
（2）
与照片（1）相同 |
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请注明高中会考时间： 年 月 日
